Tuesday, December 6, 2011
Development in Guatemala: history, political economy, ethnography
The abstract is available here. The paper as a whole is worth reading if you have access, if I do say so myself.
Wednesday, October 12, 2011
Do not be afraid...
...to really want what you desire.
I pledge to really want: pneumococcal conjugate vaccine for the indigenous and poor in rural Guatemala.
Description of the problem:
In rural Guatemala, Maya children are theoretically at increased risk of invasive infection with encapsulated organisms, not only for socioeconomic reasons, but also via possible genetic or hereditary mechanisms. This theoretical risk is based on data from populations served by US Indian Health Service (primarily Apache, Alaskan native and Navajo nation) and Canadian Inuit and First Nations populations.
Evidence for multiple etiologies for this elevated risk has been presented (increased nasal carriage, inadequate vaccine coverage, dysfunctional maternal-to-infant transmission of passive immunity to encapsulated organisms, increased host and community susceptibility, i.e. genetic polymorphisms that decrease immunogenic response to encapsulated pathogens and/or vaccine components vs. underlying malnutrition vs. poor living conditions and crowding vs. inaccessibility of healthcare services), and the importance of timely and universal immunization against lethal encapsulated organisms of among indigenous populations in North America is well established, and some have even advocated "enhanced" vaccines and vaccination schedules for this at-risk population. (See: Lancet 1996;347(9000):517-20; Pediatrics 1999,104(3 Pt 1):564-7; Lancet 1996 Feb 24;347(9000):517-20; Am J Dis Child 1986, 140(9):943-6.)
Unfortunately, because of limited health services in rural areas of Guatemala and the long-standing marginalization of Maya communities, little to no research has been done on the elevated risk that encapsulated organisms may pose to indigenous Guatemalans. The single epidemiologic research study from Guatemala (Pubmed search terms, July 8, 2010: ("Haemophilus influenzae"[Mesh] OR "Streptococcus pneumoniae"[Mesh]) AND ("Guatemala"[Mesh] OR "Indians, Central American"[Mesh])) is based on cases presenting to large biomedical centers in Guatemala City--centers that are accessible to few impoverished, rural Maya communities; these studies, thus, suffer from distortions due to selection and severity biases (Int J Infect Dis. 2008 May;12(3):289-97). Moreover, besides one study on shifting antimicrobial sensitivity of nasopharyngeal S. pneumo isolates in Guatemalan children (Int J Infect Dis 2008, 12(3):289-97), and another on passive immunity via breastfeeding (Adv Exp Med Biol 1991;310:1-15), the only published study on prevention of invasive infection with encapsulated organisms in Guatemalan children is based on 103 Guatemala-to-US adoptees from Guatemalan orphanages and foster homes between 1988-2004 (Pediatrics 2005; 115(6):e710-7).
The latter data showed that 46% of the 103 adoptees had any (i.e., adequate and inadequate) documented vaccination against Hib, and only 26% of the 103 adoptees had adequate, documented vaccination against Hib. That is, about one-quarter of this cohort of Guatemalan children met the recommended standards for immunoprophylaxis against Hib. Of course, this data also suffers from selection bias, as protection and healthcare in orphanages and foster homes, most of which will be in larger urban centers, may be quite dissimilar from the experience of the general population of rural Maya children. This cohort of children should not be taken as a representative sample of pediatric preventative care in Guatemala, as they were being actively optimized, from legal, biomedical and moral standpoints, for adoption by concerned and sympathetic families in the US. Moreover, while the sample size (n = 103) lends an added measure of biostatistical robustness to the analysis, the cohort was accumulated over the course of sixteen tumultuous years in recent Guatemalan history. Even from a limited biomedical perspective, this cohort is neither homogeneous, spanning the years when Hib vaccination would have been introduced in Guatemala (late 1980's to early 1990's), nor representative, polysaccharide pneumococcal vaccination having been introduced briefly in the mid-2000's (indeed, no mention is made of pneumococcal vaccination status in this paper). More broadly, in sociological and historical terms, the years between 1988-2004--to say nothing of the years since--saw huge upheavals in the organization of the Guatemalan government and health systems (e.g., the transition to democracy in the 1990's, and the neoliberalization of rural healthcare in the 2000's).
In short, there is insufficient data on the risk of and rates of vaccination against invasive pneumococcal and H. influenzae, type B disease in Guatemalan children, particularly in rural areas where majority Maya communities may have both a higher incidence and severity of infection due to encapsulated organisms. According to official sources, national coverage with 3 doses of Hib is 92%, thanks in large part to a combined Hep B/Hib/DTaP (i.e. Pediarix) that was introduced in 2005. No similar data is available, however, for pneumococcal vaccination. Children do not routinely receive this vaccine, even though many government-issue vaccination cards actually include a blank space for PCV7 (and, on some newer cards, even PCV13). The Guatemalan Association of Infectious Diseases, the Guatemalan Pediatric Association and the Guatemalan Internal Medicine Association justify the absence of PCV7 in governmental community outreach programs in rural areas by citing WHO guidelines that "countries should consider implementing pneumococcal vaccination, especially countries with under-5 mortality > 50/1000 live births"--the official national rate in Guatemala being 35/1000, which hides the same regional and ethnic disparities that I have alluded to above--"and countries with total under-5 deaths >50,000"--the official national rate being 15,000. This line of argumentation assumes that we cannot truly want what is only humane to desire: it assumes that it is impossible to make morally and statistically significant improvements on the rate of infant and child mortality.
My task, then, is to have the courage to really want a world where indigenous Guatemalan children are protected against unnecessary death due to invasive pneumococcal disease. In pragmatic terms, it will be necessary to mount direct assaults on intellectual property rights by establishing strategic alliances that re-establish and protect the domain of the biomedical commons.
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Citations:
Clin Infect Dis 2000, 31(1):34-41; Clin Infect Dis 2010, 50(9):1238-46; Pediatr Infect Dis 2009, 28(8):711-6; Clin Infect Dis 2008, 47(4):476-84; J Infect Dis 2007 Oct 15;196(8):1211-20; J Infect Dis 2007 Jul 1;196(1):104-14; JAMA 2007, 297(16):1784-92; Clin Infect Dis 2007, 44(9):1173-9; Vaccine 2007, 25(19):3816-26; Am J Epidemiol 2004,160(3):270-8; Lancet 2003,362(9381):355-61; J Infect Dis 2003 Jul 1;188(1):81-9; Pediatrics 1999,104(3 Pt 1):564-7; J Infect Dis 1994, 170(2):461-4; J Infect Dis 1994,170(2):368-76; J Infect Dis 1994, 170(2):368-76; Arch Intern Med 1992, 152(8):1641-5; J Infect Dis 1974,130(1):67-9; Am Rev Respir Dis 1974;109(5):577-8.
I pledge to really want: pneumococcal conjugate vaccine for the indigenous and poor in rural Guatemala.
Description of the problem:
In rural Guatemala, Maya children are theoretically at increased risk of invasive infection with encapsulated organisms, not only for socioeconomic reasons, but also via possible genetic or hereditary mechanisms. This theoretical risk is based on data from populations served by US Indian Health Service (primarily Apache, Alaskan native and Navajo nation) and Canadian Inuit and First Nations populations.
Evidence for multiple etiologies for this elevated risk has been presented (increased nasal carriage, inadequate vaccine coverage, dysfunctional maternal-to-infant transmission of passive immunity to encapsulated organisms, increased host and community susceptibility, i.e. genetic polymorphisms that decrease immunogenic response to encapsulated pathogens and/or vaccine components vs. underlying malnutrition vs. poor living conditions and crowding vs. inaccessibility of healthcare services), and the importance of timely and universal immunization against lethal encapsulated organisms of among indigenous populations in North America is well established, and some have even advocated "enhanced" vaccines and vaccination schedules for this at-risk population. (See: Lancet 1996;347(9000):517-20; Pediatrics 1999,104(3 Pt 1):564-7; Lancet 1996 Feb 24;347(9000):517-20; Am J Dis Child 1986, 140(9):943-6.)
Unfortunately, because of limited health services in rural areas of Guatemala and the long-standing marginalization of Maya communities, little to no research has been done on the elevated risk that encapsulated organisms may pose to indigenous Guatemalans. The single epidemiologic research study from Guatemala (Pubmed search terms, July 8, 2010: ("Haemophilus influenzae"[Mesh] OR "Streptococcus pneumoniae"[Mesh]) AND ("Guatemala"[Mesh] OR "Indians, Central American"[Mesh])) is based on cases presenting to large biomedical centers in Guatemala City--centers that are accessible to few impoverished, rural Maya communities; these studies, thus, suffer from distortions due to selection and severity biases (Int J Infect Dis. 2008 May;12(3):289-97). Moreover, besides one study on shifting antimicrobial sensitivity of nasopharyngeal S. pneumo isolates in Guatemalan children (Int J Infect Dis 2008, 12(3):289-97), and another on passive immunity via breastfeeding (Adv Exp Med Biol 1991;310:1-15), the only published study on prevention of invasive infection with encapsulated organisms in Guatemalan children is based on 103 Guatemala-to-US adoptees from Guatemalan orphanages and foster homes between 1988-2004 (Pediatrics 2005; 115(6):e710-7).
The latter data showed that 46% of the 103 adoptees had any (i.e., adequate and inadequate) documented vaccination against Hib, and only 26% of the 103 adoptees had adequate, documented vaccination against Hib. That is, about one-quarter of this cohort of Guatemalan children met the recommended standards for immunoprophylaxis against Hib. Of course, this data also suffers from selection bias, as protection and healthcare in orphanages and foster homes, most of which will be in larger urban centers, may be quite dissimilar from the experience of the general population of rural Maya children. This cohort of children should not be taken as a representative sample of pediatric preventative care in Guatemala, as they were being actively optimized, from legal, biomedical and moral standpoints, for adoption by concerned and sympathetic families in the US. Moreover, while the sample size (n = 103) lends an added measure of biostatistical robustness to the analysis, the cohort was accumulated over the course of sixteen tumultuous years in recent Guatemalan history. Even from a limited biomedical perspective, this cohort is neither homogeneous, spanning the years when Hib vaccination would have been introduced in Guatemala (late 1980's to early 1990's), nor representative, polysaccharide pneumococcal vaccination having been introduced briefly in the mid-2000's (indeed, no mention is made of pneumococcal vaccination status in this paper). More broadly, in sociological and historical terms, the years between 1988-2004--to say nothing of the years since--saw huge upheavals in the organization of the Guatemalan government and health systems (e.g., the transition to democracy in the 1990's, and the neoliberalization of rural healthcare in the 2000's).
In short, there is insufficient data on the risk of and rates of vaccination against invasive pneumococcal and H. influenzae, type B disease in Guatemalan children, particularly in rural areas where majority Maya communities may have both a higher incidence and severity of infection due to encapsulated organisms. According to official sources, national coverage with 3 doses of Hib is 92%, thanks in large part to a combined Hep B/Hib/DTaP (i.e. Pediarix) that was introduced in 2005. No similar data is available, however, for pneumococcal vaccination. Children do not routinely receive this vaccine, even though many government-issue vaccination cards actually include a blank space for PCV7 (and, on some newer cards, even PCV13). The Guatemalan Association of Infectious Diseases, the Guatemalan Pediatric Association and the Guatemalan Internal Medicine Association justify the absence of PCV7 in governmental community outreach programs in rural areas by citing WHO guidelines that "countries should consider implementing pneumococcal vaccination, especially countries with under-5 mortality > 50/1000 live births"--the official national rate in Guatemala being 35/1000, which hides the same regional and ethnic disparities that I have alluded to above--"and countries with total under-5 deaths >50,000"--the official national rate being 15,000. This line of argumentation assumes that we cannot truly want what is only humane to desire: it assumes that it is impossible to make morally and statistically significant improvements on the rate of infant and child mortality.
My task, then, is to have the courage to really want a world where indigenous Guatemalan children are protected against unnecessary death due to invasive pneumococcal disease. In pragmatic terms, it will be necessary to mount direct assaults on intellectual property rights by establishing strategic alliances that re-establish and protect the domain of the biomedical commons.
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Citations:
Clin Infect Dis 2000, 31(1):34-41; Clin Infect Dis 2010, 50(9):1238-46; Pediatr Infect Dis 2009, 28(8):711-6; Clin Infect Dis 2008, 47(4):476-84; J Infect Dis 2007 Oct 15;196(8):1211-20; J Infect Dis 2007 Jul 1;196(1):104-14; JAMA 2007, 297(16):1784-92; Clin Infect Dis 2007, 44(9):1173-9; Vaccine 2007, 25(19):3816-26; Am J Epidemiol 2004,160(3):270-8; Lancet 2003,362(9381):355-61; J Infect Dis 2003 Jul 1;188(1):81-9; Pediatrics 1999,104(3 Pt 1):564-7; J Infect Dis 1994, 170(2):461-4; J Infect Dis 1994,170(2):368-76; J Infect Dis 1994, 170(2):368-76; Arch Intern Med 1992, 152(8):1641-5; J Infect Dis 1974,130(1):67-9; Am Rev Respir Dis 1974;109(5):577-8.
Sunday, July 24, 2011
Protocolos de los promotores de salud de San Lucas T. - Enfermedades Crónicas
Protocolos – Promotores de Salud del Área Rural de San Lucas Tolimán
Asma
Menores de 8 años:
Etapa 1: Diagnostico nuevo
-Albuterol/salbutamol tomado
Etapa 2: si usa albuterol/salbutamol o tiene síntomas de asma más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-Seguir albuterol/salbutamol cuando hay muchos síntomas
-Empezar una medicina de control: montelukast (4mg al día para los niños entre 6 meses y 5 años; 5mg al día para los niños entre 5 años y 14 años, 10mg al día para los mayores de 15 años)
Etapa 3: si a pesar de usar la montelukast, todavía sigue con síntomas o usa albuterol/salbutamol más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-seguir albuterol/salbutamol, y montelukast
-medir fiebre, escuchar los pulmones y respiraciones para descartar una neumonía
-si no hay neumonía, es precisa una referencia antes de buscar otros tratamientos
Mayores de 8 años y adultos
Etapa 1: Diagnostico nuevo
-Albuterol/salbutamol tomado
Etapa 2: si usa albuterol/salbutamol o tiene síntomas de asma más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-Seguir albuterol/salbutamol cuando hay muchos síntomas
-Empezar una medicina de control: montelukast (5mg al día para los niños entre 5-14 años; 10mg al día para los mayores de 15 años)
Etapa 3: si a pesar de usar la montelukast, todavía sigue con síntomas o usa albuterol/salbutamol más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-seguir albuterol/salbutamol, y montelukast
-medir fiebre, escuchar los pulmones y respiraciones para descartar una neumonía
-si no hay neumonía, empezar segunda medicina de control: esteroide inhalado (por ejemplo, beclometasona, mometasona, budesonide)
Para ataques de asma:
-pensar en una referencia para sacar al paciente
-usar esteroide tomado o inyectado
-prednisona 1 mg/kg dos veces al día x 7 días (60mg dosis máxima en un día)
-prednisolona 1mg/kg dos veces al día x 5-7 días (80mg dosis máxima en un día)
-dexametasona 4mg inyectada para niños o 8mg inyectada para adultos x 2 días
-usar albuterol/salbutamol cada 4-6 horas todos los días por 5-7 días
Para cualquier paciente con asma, evaluar por reflujo gástrico y rinitis alérgica:
-para reflujo gástrico, si tiene dolor de la boca del estómago, considerar un tratamiento por H. pylori
-amoxicilina, metronidazole, omeprazole/lansoprazole, peptobismol (2 semanas)
-amoxicilina, claritromicina, omeprazole/lansoprazole (2 semanas)
-metronidazole, tetraciclina, peptobismol, ranitidina/famotidina (2 semanas, después del tratamiento, seguir ranitidina/famotidina por 2 semanas más)
-para reflujo gástrico sin dolor de la boca del estómago, se puede tratar con ranitidina, famotidina, o en casos más graves de reflujo gástrico, omeprazole, lansoprazole
-para rinitis alérgica, se puede tratar con loratidina (5mg para los niños entre 2-5 años, 10mg para los mayores de 6 años)
...
Enfisema
Sospechar enfisema en los adultos ancianos (mayores de 55 años) que se han quedado expuestos a mucho humo durante el transcurso de su vida, o que han fumado puros/cigarros, o que han tenido muchas infecciones respiratorias (neumonías).
Los síntomas de enfisema son lo siguiente:
-tos por más de 3 meses
-tos crónica con flemas
-dificultad de respirar
Los signos de enfisema son lo siguiente:
-chispas y sibilancias en los pulmones
-muy lenta la expiración comparada con la inhalación
-deformidad de los dos lados en forma de un barril
-saturación baja de oxígeno de forma crónica (menos de 94%)
OJO 1: si hay fiebre con los síntomas y signos mencionados, o pérdida de peso, o escupen sangre, se tiene que sospechar la tuberculosis.
OJO 2: los pacientes con enfisema, por ser mayores de edad, se tienen que hacer exámenes generales porque muchas veces hay otra enfermedad común también, por ejemplo: anemia, diabetes, presión alta, infecciones urinarias, dislipidemia, ataques cardiacos, fallos cardiacos etc.
Para enfisema, los tratamientos principales son:
-esteroide inhalado dos veces al día
-tiotropium inhalado dos veces al día
-formoterol inhalado dos veces al día
-albuterol/salbutamol inhalado cuando hay más síntomas
-omeprazole/lansoprazole a diario, aunque no hay síntomas de reflujos gástricos ni de gastritis (esto baja la incidencia de infecciones respiratorias, según un estudio reciente)
-para los casos muy graves (saturación de oxígenos menos de 89%), se puede buscar oxígeno inhalado para la casa
-evitar el humo (por ejemplo, a traves de un poyo mejorado con chimenea)
-también si fuera posible, ponerles sus vacunas de PPSV23 cada 5 años, y de Influenza viral trivalente cada año
-si al paciente con enfisema se pone el flema muy blanco (color de papel), se puede probar un tratamiento de antibiotico: doxiciclina (200mg por 7 días) o azitromicina (500mg por el primer día, después 250mg por 4 días)
...
Epilepsia
-para todos los casos de epilepsia, se deben de sacar los siguientes estudios en algún momento: resonancia magnética, electroencefalograma, electrolitos, urea, creatinina, bilirubinas, ALT y AST, fosfatasa alcalina, albumina, amonio
-para los niños, se debe evitar el uso de fenitoina y de fenobarbital; en cambio unas medicinas con menos efectos secundarios son carbamazepine y ácido valproico (depakene)
-cualquier mujer con epilepsia que toma una medicina para epilepsia debe tomar su suplemento de ácido fólico y seguir su tratamiento durante el embarazo bajo observación médica. Si una mujer embarazada está tomando fenitoina durante el embarazo, durante los últimos meses, debe recibir inyecciones de vitamina K.
-cualquier mujer con epilepsia que está mamando a un niño debe evitar la fenobarbital y la fenitoina. Es más seguro tomar la carbamazepine, y ácido valproico, pero siempre bajo observación médica.
Dosis de las drogas anti-epilepticas:
Carbamazepine:
Para adultos, empezar 200mg dos veces al día.
Para niños, empezar 10mg/kg dos veces al día.
Antes de empezar carbamazepine, los pacientes deben sacar una hematología completa, bilirubinas, ALT y AST, fosfatasa alcalina, albumina. Si el paciente ha tenido cualquier problema de la sangre o del hígado en el pasado, no debe tomar carbamazepine.
Ácido valproico:
Para adultos y niños, empezar 5mg/kg dos veces al día.
Antes de empezar el ácido valproico, los pacientes deben sacar bilirubinas, ALT y AST, fosfatasa alcalina, albumina, amonio. No usar ácido valproico en los niños menores de 2 años, sin receta médica.
Fenitoina:
Para adultos, empezar 100mg dos veces al día.
Para niños menores de 10 años, empezar 4mg/kg, dos veces al día.
Para niños de 10 a 16 años, empezar 3mg/kg, dos veces al día.
Fenobarbital:
Para adultos, empezar 50mg, tres veces al día.
Para niños, empezar 5-6 mg/kg, una vez al día.
OJO: fenobarbital tiene muchos efectos secundarios, y sólo se debe usar en los casos que no se han podido controlar con otras medicinas. Desde nuestras observaciones, es muy común encontrarnos con pacientes con epilepsia que han tomado fenobarbital durante mucho tiempo, pero esto se da porque fenobarbital es una medicina muy barata, y no es por ser la mejor medicina para convulsiones.
...
Hipertensión (presión alta)
-Más de 140/90 es hipertensión (presión alta).
-Más de 160/100 es hipertensión avanzada.
-Más de 200/120 es una crisis hipertensiva.
-Pero, más de 120/80 es pre-hipertensión.
-En un caso de un embarazo, siempre referir cualquier mujer con presión alta.
-Para diagnosticar la hipertensión, tiene que haber dos veces que la presión sale alta.
-Para pre-hipertensión, se aconseja no echarle sal a la comida, salir a caminar una hora todos los días.
-Si se le diagnostica la hipertensión en un paciente de menos de 20-25 años, puede haber otra causa de la presión alta, por ejemplo chequear: glucosa, orina, electrolitos, urea, creatinina, TSH (tiroidea), electrocardiograma.
-En las embarazadas, referir de una vez para tratamiento bajo observación médica. Hay dos razones por hacer esto: primero, las medicinas para presión alta pueden provocar problemas al feto, así que se tienen que buscar medicinas diferentes; segundo, la presión alta durante el embarazo puede ser parte de la toxemia o preeclampsia, la cual provoca convulsiones y muerte tanto a la embarazada como a la criatura.
-Para la hipertensión, si no es un caso avanzado, empezar aconsejandole al paciente que no eche sal a la comida, y que salga a caminar una hora todos los días.
-En estos casos, si sigue alta la presión después de dos meses, empezar con un tratamiento: hidroclorotiazida (HCTZ) 25mg al día.
-Después de dos meses, si todavía sigue alta la presión, agregar otra medicina: para empezar, enalapril 5mg, una vez al día, o captopril 25mg, tres veces al día.
-Si el paciente empieza a sufrir una tos seca y necia, o si se le hinchan los labios al paciente, es un efecto secundario del enalapril, y se debe de cambiar enalapril a otra medicina: atenolol 25-50mg, una vez al día. OJO: el parar atenolol de un día al otro, puede provocar un ataque cardiaco.
-Para la hipertensión avanzada, primero sacar las mismas pruebas de arriba: glucosa, orina, electrolitos, urea, creatinina, TSH (tiroidea), electrocardiograma. Si todos los resultados salen normales, entonces empezar el tratamiento de una vez.
-En estos casos, empezar de una vez un tratamiento con dos medicinas: 1. hidroclorotiazida 25mg al día y, 2. enalapril 5mg una vez al día o captopril 25mg tres veces al día.
-Para una crisis hipertensiva, referir de una vez porque el paciente corre riesgo de un ataque cardiaco, derrame cerebral, o fallo renal muy pronto.
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Diabetes
Es una enfermedad silenciosa por problemas de la pancreas que va directamente el azucar en la sangre y provoca varios problemas en el cuerpo.
SINTOMAS:
Mucha sed, perdido de peso, visión borrosa, dolor de cabeza, y orina frecuentamente.
Pacientes chequeo de azucar en ayunas mas de 126 mg/dL a mas es hiper-glucosa , si es menos de normal es hipoglucemia o depende del caso y los sintomas que presentan.
También se puede diagnosticar la diabetes después de haber comido (no en ayunas) si sale la glucosa más de 200 mg/dL en dos ocasiones.
También la “pre-diabetes” se puede diagnosticar en ayunas si la glucosa sale más de 100 mg/dL, y después de haber comido (no en ayunas) si sale la glucosa más de 140 mg/dL.
Estos pacientes necesitan exámenes de presión arterial, orina, y, si tienen mucha tos, pruevas de B.K. (baciloscopia) y radiografía.
Si el paciente de diabetes tiene su presión aterial más de 130/80, ya es presión alta. En estos pacientes, se debe empezar con captopril o enalapril de una vez para la presión alta.
TRATAMIENTO:
Empezar con metformina de 500mg 2.veces al dia dosis maximas es de 2,000 mg 2 veces al dia.
Plan educacional sobre su dieta
Si la paciente tiene los niveles de azucar alto despues del tratamiento de la dosis maxima de metformina entonces se puede agregar la glibenclamida 5mg al dia. A tres dias se puede aumentar la dosis a 5mg dos veces al dia si sigue alta la glucosa, de allía cada tres días se puede subir la dosis según la glucosa en ayunas. La dosis maxima es 8 tabletas de 5mg de glibenclamida (es decir, 40mg) al dia. Y si la paciente todavia tiene los niveles de azucar alto entonces referirla a la clinica paroquial porque puede ser necesario recetarle inyecciones de insulina.
Electrolitos, urea,y creatinina tres examenes hacerlo a un mes despues del tx de metformina
En caso de embarazo referir para cuidado médico. Durante el embarazo la única medicina para diabetes que se debe utilizar es la insulina, es decir no se debe de seguir la metformina, la glibenclamida, etc.
Ojo. Con los diabeticos, chequeos de los pies , hemoglobina, presión arterial, hacer electrocardiagrama.
Observacion: todos lo hombres con mas de 50 anos y mujeres mas de 60 anos deben tomar aspirina 325 todos los dias siempre y cuando que no tiene síntomas de gastritis ni sangre oculta en los heces. También a todos los pacientes con diabetes darle un diente de ajo todo los dias; nuestros compañeros de Wuqu’ Kawoq prefieren esta última estrategia a la aspirina, ya que es menos riesgoso.
Asma
Menores de 8 años:
Etapa 1: Diagnostico nuevo
-Albuterol/salbutamol tomado
Etapa 2: si usa albuterol/salbutamol o tiene síntomas de asma más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-Seguir albuterol/salbutamol cuando hay muchos síntomas
-Empezar una medicina de control: montelukast (4mg al día para los niños entre 6 meses y 5 años; 5mg al día para los niños entre 5 años y 14 años, 10mg al día para los mayores de 15 años)
Etapa 3: si a pesar de usar la montelukast, todavía sigue con síntomas o usa albuterol/salbutamol más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-seguir albuterol/salbutamol, y montelukast
-medir fiebre, escuchar los pulmones y respiraciones para descartar una neumonía
-si no hay neumonía, es precisa una referencia antes de buscar otros tratamientos
Mayores de 8 años y adultos
Etapa 1: Diagnostico nuevo
-Albuterol/salbutamol tomado
Etapa 2: si usa albuterol/salbutamol o tiene síntomas de asma más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-Seguir albuterol/salbutamol cuando hay muchos síntomas
-Empezar una medicina de control: montelukast (5mg al día para los niños entre 5-14 años; 10mg al día para los mayores de 15 años)
Etapa 3: si a pesar de usar la montelukast, todavía sigue con síntomas o usa albuterol/salbutamol más de dos días a la semana, o si tiene tos nocturna más de dos veces al mes
-seguir albuterol/salbutamol, y montelukast
-medir fiebre, escuchar los pulmones y respiraciones para descartar una neumonía
-si no hay neumonía, empezar segunda medicina de control: esteroide inhalado (por ejemplo, beclometasona, mometasona, budesonide)
Para ataques de asma:
-pensar en una referencia para sacar al paciente
-usar esteroide tomado o inyectado
-prednisona 1 mg/kg dos veces al día x 7 días (60mg dosis máxima en un día)
-prednisolona 1mg/kg dos veces al día x 5-7 días (80mg dosis máxima en un día)
-dexametasona 4mg inyectada para niños o 8mg inyectada para adultos x 2 días
-usar albuterol/salbutamol cada 4-6 horas todos los días por 5-7 días
Para cualquier paciente con asma, evaluar por reflujo gástrico y rinitis alérgica:
-para reflujo gástrico, si tiene dolor de la boca del estómago, considerar un tratamiento por H. pylori
-amoxicilina, metronidazole, omeprazole/lansoprazole, peptobismol (2 semanas)
-amoxicilina, claritromicina, omeprazole/lansoprazole (2 semanas)
-metronidazole, tetraciclina, peptobismol, ranitidina/famotidina (2 semanas, después del tratamiento, seguir ranitidina/famotidina por 2 semanas más)
-para reflujo gástrico sin dolor de la boca del estómago, se puede tratar con ranitidina, famotidina, o en casos más graves de reflujo gástrico, omeprazole, lansoprazole
-para rinitis alérgica, se puede tratar con loratidina (5mg para los niños entre 2-5 años, 10mg para los mayores de 6 años)
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Enfisema
Sospechar enfisema en los adultos ancianos (mayores de 55 años) que se han quedado expuestos a mucho humo durante el transcurso de su vida, o que han fumado puros/cigarros, o que han tenido muchas infecciones respiratorias (neumonías).
Los síntomas de enfisema son lo siguiente:
-tos por más de 3 meses
-tos crónica con flemas
-dificultad de respirar
Los signos de enfisema son lo siguiente:
-chispas y sibilancias en los pulmones
-muy lenta la expiración comparada con la inhalación
-deformidad de los dos lados en forma de un barril
-saturación baja de oxígeno de forma crónica (menos de 94%)
OJO 1: si hay fiebre con los síntomas y signos mencionados, o pérdida de peso, o escupen sangre, se tiene que sospechar la tuberculosis.
OJO 2: los pacientes con enfisema, por ser mayores de edad, se tienen que hacer exámenes generales porque muchas veces hay otra enfermedad común también, por ejemplo: anemia, diabetes, presión alta, infecciones urinarias, dislipidemia, ataques cardiacos, fallos cardiacos etc.
Para enfisema, los tratamientos principales son:
-esteroide inhalado dos veces al día
-tiotropium inhalado dos veces al día
-formoterol inhalado dos veces al día
-albuterol/salbutamol inhalado cuando hay más síntomas
-omeprazole/lansoprazole a diario, aunque no hay síntomas de reflujos gástricos ni de gastritis (esto baja la incidencia de infecciones respiratorias, según un estudio reciente)
-para los casos muy graves (saturación de oxígenos menos de 89%), se puede buscar oxígeno inhalado para la casa
-evitar el humo (por ejemplo, a traves de un poyo mejorado con chimenea)
-también si fuera posible, ponerles sus vacunas de PPSV23 cada 5 años, y de Influenza viral trivalente cada año
-si al paciente con enfisema se pone el flema muy blanco (color de papel), se puede probar un tratamiento de antibiotico: doxiciclina (200mg por 7 días) o azitromicina (500mg por el primer día, después 250mg por 4 días)
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Epilepsia
-para todos los casos de epilepsia, se deben de sacar los siguientes estudios en algún momento: resonancia magnética, electroencefalograma, electrolitos, urea, creatinina, bilirubinas, ALT y AST, fosfatasa alcalina, albumina, amonio
-para los niños, se debe evitar el uso de fenitoina y de fenobarbital; en cambio unas medicinas con menos efectos secundarios son carbamazepine y ácido valproico (depakene)
-cualquier mujer con epilepsia que toma una medicina para epilepsia debe tomar su suplemento de ácido fólico y seguir su tratamiento durante el embarazo bajo observación médica. Si una mujer embarazada está tomando fenitoina durante el embarazo, durante los últimos meses, debe recibir inyecciones de vitamina K.
-cualquier mujer con epilepsia que está mamando a un niño debe evitar la fenobarbital y la fenitoina. Es más seguro tomar la carbamazepine, y ácido valproico, pero siempre bajo observación médica.
Dosis de las drogas anti-epilepticas:
Carbamazepine:
Para adultos, empezar 200mg dos veces al día.
Para niños, empezar 10mg/kg dos veces al día.
Antes de empezar carbamazepine, los pacientes deben sacar una hematología completa, bilirubinas, ALT y AST, fosfatasa alcalina, albumina. Si el paciente ha tenido cualquier problema de la sangre o del hígado en el pasado, no debe tomar carbamazepine.
Ácido valproico:
Para adultos y niños, empezar 5mg/kg dos veces al día.
Antes de empezar el ácido valproico, los pacientes deben sacar bilirubinas, ALT y AST, fosfatasa alcalina, albumina, amonio. No usar ácido valproico en los niños menores de 2 años, sin receta médica.
Fenitoina:
Para adultos, empezar 100mg dos veces al día.
Para niños menores de 10 años, empezar 4mg/kg, dos veces al día.
Para niños de 10 a 16 años, empezar 3mg/kg, dos veces al día.
Fenobarbital:
Para adultos, empezar 50mg, tres veces al día.
Para niños, empezar 5-6 mg/kg, una vez al día.
OJO: fenobarbital tiene muchos efectos secundarios, y sólo se debe usar en los casos que no se han podido controlar con otras medicinas. Desde nuestras observaciones, es muy común encontrarnos con pacientes con epilepsia que han tomado fenobarbital durante mucho tiempo, pero esto se da porque fenobarbital es una medicina muy barata, y no es por ser la mejor medicina para convulsiones.
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Hipertensión (presión alta)
-Más de 140/90 es hipertensión (presión alta).
-Más de 160/100 es hipertensión avanzada.
-Más de 200/120 es una crisis hipertensiva.
-Pero, más de 120/80 es pre-hipertensión.
-En un caso de un embarazo, siempre referir cualquier mujer con presión alta.
-Para diagnosticar la hipertensión, tiene que haber dos veces que la presión sale alta.
-Para pre-hipertensión, se aconseja no echarle sal a la comida, salir a caminar una hora todos los días.
-Si se le diagnostica la hipertensión en un paciente de menos de 20-25 años, puede haber otra causa de la presión alta, por ejemplo chequear: glucosa, orina, electrolitos, urea, creatinina, TSH (tiroidea), electrocardiograma.
-En las embarazadas, referir de una vez para tratamiento bajo observación médica. Hay dos razones por hacer esto: primero, las medicinas para presión alta pueden provocar problemas al feto, así que se tienen que buscar medicinas diferentes; segundo, la presión alta durante el embarazo puede ser parte de la toxemia o preeclampsia, la cual provoca convulsiones y muerte tanto a la embarazada como a la criatura.
-Para la hipertensión, si no es un caso avanzado, empezar aconsejandole al paciente que no eche sal a la comida, y que salga a caminar una hora todos los días.
-En estos casos, si sigue alta la presión después de dos meses, empezar con un tratamiento: hidroclorotiazida (HCTZ) 25mg al día.
-Después de dos meses, si todavía sigue alta la presión, agregar otra medicina: para empezar, enalapril 5mg, una vez al día, o captopril 25mg, tres veces al día.
-Si el paciente empieza a sufrir una tos seca y necia, o si se le hinchan los labios al paciente, es un efecto secundario del enalapril, y se debe de cambiar enalapril a otra medicina: atenolol 25-50mg, una vez al día. OJO: el parar atenolol de un día al otro, puede provocar un ataque cardiaco.
-Para la hipertensión avanzada, primero sacar las mismas pruebas de arriba: glucosa, orina, electrolitos, urea, creatinina, TSH (tiroidea), electrocardiograma. Si todos los resultados salen normales, entonces empezar el tratamiento de una vez.
-En estos casos, empezar de una vez un tratamiento con dos medicinas: 1. hidroclorotiazida 25mg al día y, 2. enalapril 5mg una vez al día o captopril 25mg tres veces al día.
-Para una crisis hipertensiva, referir de una vez porque el paciente corre riesgo de un ataque cardiaco, derrame cerebral, o fallo renal muy pronto.
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Diabetes
Es una enfermedad silenciosa por problemas de la pancreas que va directamente el azucar en la sangre y provoca varios problemas en el cuerpo.
SINTOMAS:
Mucha sed, perdido de peso, visión borrosa, dolor de cabeza, y orina frecuentamente.
Pacientes chequeo de azucar en ayunas mas de 126 mg/dL a mas es hiper-glucosa , si es menos de normal es hipoglucemia o depende del caso y los sintomas que presentan.
También se puede diagnosticar la diabetes después de haber comido (no en ayunas) si sale la glucosa más de 200 mg/dL en dos ocasiones.
También la “pre-diabetes” se puede diagnosticar en ayunas si la glucosa sale más de 100 mg/dL, y después de haber comido (no en ayunas) si sale la glucosa más de 140 mg/dL.
Estos pacientes necesitan exámenes de presión arterial, orina, y, si tienen mucha tos, pruevas de B.K. (baciloscopia) y radiografía.
Si el paciente de diabetes tiene su presión aterial más de 130/80, ya es presión alta. En estos pacientes, se debe empezar con captopril o enalapril de una vez para la presión alta.
TRATAMIENTO:
Empezar con metformina de 500mg 2.veces al dia dosis maximas es de 2,000 mg 2 veces al dia.
Plan educacional sobre su dieta
Si la paciente tiene los niveles de azucar alto despues del tratamiento de la dosis maxima de metformina entonces se puede agregar la glibenclamida 5mg al dia. A tres dias se puede aumentar la dosis a 5mg dos veces al dia si sigue alta la glucosa, de allía cada tres días se puede subir la dosis según la glucosa en ayunas. La dosis maxima es 8 tabletas de 5mg de glibenclamida (es decir, 40mg) al dia. Y si la paciente todavia tiene los niveles de azucar alto entonces referirla a la clinica paroquial porque puede ser necesario recetarle inyecciones de insulina.
Electrolitos, urea,y creatinina tres examenes hacerlo a un mes despues del tx de metformina
En caso de embarazo referir para cuidado médico. Durante el embarazo la única medicina para diabetes que se debe utilizar es la insulina, es decir no se debe de seguir la metformina, la glibenclamida, etc.
Ojo. Con los diabeticos, chequeos de los pies , hemoglobina, presión arterial, hacer electrocardiagrama.
Observacion: todos lo hombres con mas de 50 anos y mujeres mas de 60 anos deben tomar aspirina 325 todos los dias siempre y cuando que no tiene síntomas de gastritis ni sangre oculta en los heces. También a todos los pacientes con diabetes darle un diente de ajo todo los dias; nuestros compañeros de Wuqu’ Kawoq prefieren esta última estrategia a la aspirina, ya que es menos riesgoso.
Monday, July 18, 2011
Subjectivation of Bare Life in the Post-Peace Concentration Camp
"Nearly half of preschoolers in Guatemala are malnourished. Malnutrition can hamper a child's performance in school, making them more likely to drop out, and children who are malnourished early in life can suffer long-term consequences in both mind and body. In order to combat this problem, MF has established six Preschool Nutritional Centers in different communities in the region, which provide 3-5 year-old children at risk of malnutrition with a healthy meal and a nutritious snack daily, as well as lessons on basic hygiene, and multivitamin supplements. The children, many of whom have not learned to speak Spanish at home, also get a head-start on learning Guatemala's official language before beginning school."
Saturday, May 21, 2011
"Normal" malnutrition = statistical normalization of structural violence
"Due to the high incidence of stunting among Guatemalan children, weight-for-age was deemed to be a more appropriate measure of malnutrition than standard height-for-weight ratios. Children with weight-for-age ratios at 90% or above the mean of the reference population were assigned a level of ‘normal’ malnutrition while those between 75% and 89.9% were assigned a level of ‘mild’ malnutrition, 60% to 74.9% were categorized as moderately malnourished, and those at 59.9% or below."
Cook D, et al. J Health Popul Nutr 2009;27(1):31-40.
Cook D, et al. J Health Popul Nutr 2009;27(1):31-40.
Wednesday, May 18, 2011
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